Factores de riesgo relacionados con el suicidio

La estimación del riesgo suicida se hace mediante la valoración de una serie de factores de riesgo. Sin embargo, sería totalmente incorrecto pensar que la interpretación de tales factores es una operación matemática que nos permitirá llegar con precisión a una decisión diagnóstica y terapéutica. En realidad, la valoración de los factores de riesgo relacionados con el suicidio proporciona sólo una idea bastante aproximada de la gravedad de cada situación, sin llegar nunca a la certeza absoluta en uno u otro sentido. Jamás estaremos absolutamente seguros de quién va a cometer el suicidio y quién no. Incluso un paciente que quiera únicamente llamar la atención puede eventualmente cometer un error de cálculo con resultados fatales.

La dificultad para establecer pronósticos adecuados en el paciente potencialmente suicida es evidente. El paciente, como toda persona, está en constante proceso de cambio, lo cual se refiere tanto a sus circunstancias vitales como a sus emociones y a sus pensamientos. Este proceso de cambio abarca incluso sus síntomas, por lo que es imposible prever el riesgo suicida más allá del momento inmediato.

A continuación se hace una revisión de los factores de riesgo relacionados con el suicidio, discutiendo los aspectos más relevantes de cada uno de ellos.

Factores de riesgo relacionados con el suicidio. Estimación de letalidad.

Para estimar el riesgo de suicidio en un paciente determinado se debe tener en cuenta una serie de factores epidemiológicos, psicosociales y clínicos.

Factores epidemiológicos

Sexo

El suicidio es más frecuente en hombres que en mujeres, con una relación de 3 a 1 a favor de los primeros. Los intentos de suicidio son más frecuentes en mujeres que en hombres con la misma relación de 3 a 1.

Edad

Tradicionalmente se ha sostenido que el suicidio es mayor en personas mayores que en jóvenes. En términos generales sigue siendo cierta la aseveración de que no debe menospreciarse una amenaza de suicidio expresada por un anciano. Sin embargo, en varios países, entre ellos Colombia, se ha visto durante las últimas décadas una mayor tendencia al suicidio entre los jóvenes. De hecho, en Cartagena la mayoría de los casos de suicidio se ubican en personas que aún no han alcanzado la senectud o que ni siquiera son adultos mayores.

Estado marital y presencia de hijos

El riesgo de suicidio decrece en el siguiente orden: tienen mayor riesgo los viudos, seguidos por los divorciados, separados, solteros y casados sin hijos; por último, aquellos con menor riesgo de suicidio son los casados con hijos. El hecho de tener una relación de pareja estable (v.g. unión libre o de hecho) tiene el mismo efecto protector que el matrimonio.

Debe anotarse que más que el hecho de ser soltero, pesa más el vivir sólo. Las personas con mayor riesgo de suicidio son aquellas que viven solas.

Estado ocupacional

Más que con oficios o profesiones determinados, el suicidio se relaciona con el estado ocupacional. En efecto, el riesgo de suicidio aumenta en aquellas personas que súbitamente se ven desempleadas, especialmente si este hecho conlleva una crisis financiera.

Lugar de residencia

Tradicionalmente se ha considerado que el riesgo de suicidio es mayor en zonas urbanas que en zonas rurales. Las circunstancias sociales, políticas y económicas de Colombia hacen que no siempre se cumpla esta ecuación. Particularmente debe importarnos si el paciente se encuentra en una zona de difícil acceso a los servicios de salud o de emergencias.

Religión

Practicar una religión es factor de protección contra el suicidio por varias razones. La persona que tiene fe en un ser superior albergará más fácilmente la confianza en que las cosas pueden mejorar. Además, el hecho de asistir regularmente a los ritos y prácticas suministra una red de apoyo social importante. La confesión católica es, entre otras cosas, un mecanismo de catarsis. Por último, no debemos olvidar que las religiones monoteístas practicadas en occidente condenan el suicidio.

Mención aparte merece el fanatismo religioso, el cual puede favorecer prácticas suicidas.

Otros sistemas de apoyo

Este punto se refiere a la presencia de amistades significativas, vinculación a juntas de acción comunal, clubes sociales o deportivos, asociaciones de padres de familia, etc.
Lo que verdaderamente nos interesa es identificar si estamos ante una persona solitaria, sin redes capaces de suministrar apoyo en un momento crítico.

Trastornos psiquiátricos y suicidio

El intento de suicidio no constituye un diagnóstico. Este tipo de comportamientos hace parte de los hallazgos clínicos que se encuentran en una amplia gama de trastornos mentales. Más aún, las ideas y las conductas suicidas no son exclusivas de los trastornos mentales ni patognomónicas de ninguno de estos.

Más del 90% de las personas que intentan el suicidio padecen un trastorno mental demostrable, independientemente de que haya sido o no previamente diagnosticado.
La lista de los trastornos psiquiátricos relacionados con el suicidio está encabezada por el trastorno depresivo mayor.

Trastorno depresivo mayor

El trastorno depresivo mayor se caracteriza por la presencia de uno o más episodios depresivos mayores que carezcan de una causa orgánica, como una enfermedad médica subyacente o la exposición a una sustancia, y que tampoco se den en el contexto de otro trastorno psiquiátrico como el trastorno esquizoafectivo o los trastornos bipolares, por ejemplo.

Los episodios depresivos mayores se caracterizan por la presencia de al menos cinco de los siguientes síntomas, entre los cuales se requiere la presencia de por lo menos uno de los dos primeros, durante un período mínimo de 2 semanas: estado de ánimo depresivo o irritable, pérdida del interés y del placer por las actividades cotidianas, cambios en el apetito o el peso corporal, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados, disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión y, por último, pensamientos recurrentes de muerte o de suicidio, tentativas o planes de suicidio.

Este trastorno afecta del 5% al 12% de los hombres y del 10% al 25% de las mujeres. El riesgo de muerte por suicidio en el trastorno depresivo mayor llega hasta el 10% a 15% de los pacientes.

Trastornos bipolares

El trastorno bipolar I se caracteriza por la presencia de episodios maníacos o mixtos que suelen alternar con episodios depresivos mayores. El trastorno bipolar II se caracteriza por la presencia de episodios depresivos mayores que alternan con episodios de hipomanía. El riesgo de muerte por suicidio es, en términos relativos, mayor en los trastornos bipolares que en el trastorno depresivo mayor. Los intentos de suicidio suelen darse durante los episodios depresivos o los mixtos. Un episodio mixto se caracteriza por la presentación simultánea de síntomas depresivos y síntomas manieformes. El trastorno bipolar I afecta al 1% de la población. Su prevalencia es igual en ambos sexos. El trastorno bipolar II afecta más a las mujeres que a los hombres; su prevalencia está alrededor del 0.6% de la población. El riesgo de suicidio en estas enfermedades llega al 15%.

Esquizofrenia

La esquizofrenia se caracteriza por la presencia de por lo menos dos de los siguiente tipos de síntomas durante un período mínimo de un mes: delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta catatónica o desorganizada, y síntomas negativos. El diagnóstico de esquizofrenia se hace después de 6 meses de evolución del cuadro clínico. Esta enfermedad afecta al 1% de la población. Su prevalencia es igual en ambos sexos. El riesgo de suicidio en esta enfermedad alcanza el 15%, aunque se estima que el 50% de las personas afectadas cometerán por lo menos un intento en algún momento de la vida.

Trastorno esquizoafectivo

Esta enfermedad se caracteriza por la presencia simultánea de síntomas similares a los de la esquizofrenia y de episodios maníacos, mixtos o depresivos. Afecta alrededor del 1% de la población. El riesgo de suicidio en este trastorno es esencialmente el mismo que en las enfermedades anotadas anteriormente.
La exploración de síntomas se hará según las recomendaciones hechas respecto a la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo.

Trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad más relacionados con el suicidio son el trastorno de estrés postraumático, el trastorno de pánico y el trastorno obsesivo compulsivo, sin que ninguno de ellos alcance un riesgo tan alto como los trastornos psicóticos o los trastornos del estado de ánimo.

Trastornos relacionados con sustancias

El uso de sustancias psicoactivas incrementa el riesgo de suicidio a través de varios mecanismos. Por ejemplo, el uso de sustancias debilita o desvía el juicio de realidad, lo que puede llevar al individuo a creer que al suicidarse está tomando la decisión correcta. Así mismo, el uso de sustancias puede producir cambios del humor, ansiedad o síntomas psicóticos. Por último, estas sustancias suelen ser utilizadas por sujetos impulsivos y con pobre capacidad de manejar la frustración, quienes a su vez están en mayor riesgo de cometer suicidio.

Particular atención merece el uso de alcohol, el cual se asocia con frecuencia con síntomas depresivos.

La combinación de alcoholismo, síntomas depresivos, soledad e ideas de suicidio es una bomba de tiempo.

Trastornos adaptativos

Los trastornos adaptativos consisten en respuestas emocionales o conductuales de magnitud exagerada en relación con la situación que actúa cómo evento desencadenante. Pueden manifestarse mediante tristeza, ansiedad, alteraciones del comportamiento o combinaciones de los anteriores. El desencadenante suele estar relacionado con problemas de pareja, familia, trabajo, estudio, económicos, etc.

Problemas psicosociales y medioambientales.

Se refieren a:
• Problemas relativos al grupo primario de apoyo
• Problemas relativos al ambiente social
• Problemas académicos
• Problemas laborales
• Problemas de vivienda (Por ejemplo, sin hogar, barrio inadecuado, etc.)
• Problemas económicos
• Problemas de acceso a los servicios de salud
• Problemas legales
• Otros problemas psicosociales o ambientales

Hallazgos clínicos específicos relacionados con el riesgo de suicidio

A continuación repasaremos una serie de hallazgos clínicos que se relacionan claramente con el riesgo de suicidio, independientemente del diagnóstico psiquiátrico que pueda padecer el paciente.

• Ideas de desesperanza (representan el síntoma aislado más frecuentemente relacionado con el suicidio)
• Sentimientos de desamparo
• Insomnio severo
• Somnolencia
• Ideas suicidas persistentes
• Planes suicidas estructurados
• Ansiedad grave
• Ataques de pánico
• Baja autoestima
• Disforia (estado de ánimo desagradable, caracterizado por la presencia de ira y tristeza simultáneas).
• Dificultad para concentrarse
• Síntomas psicóticos (delirios o alucinaciones)


Antecedentes

Los antecedentes que más nos interesan en este punto son:

• Antecedentes de intentos de suicidio en el paciente
• Antecedentes de suicidio en familiares o en amigos cercanos
• Enfermedades incapacitantes o de mal pronóstico


Trastornos de la personalidad y riesgo de suicidio

Los trastornos de la personalidad se relacionan más con los intentos de suicidio que con los suicidios consumados. Los más relacionados con tales intentos son la personalidad histriónica y la limítrofe. La personalidad narcisista y la antisocial se relacionan también con las conductas suicidas, pero en menor grado.

La personalidad histriónica se caracteriza en esencia por la necesidad de ser el centro de atracción y por la excesiva emotividad.

La personalidad limítrofe se caracteriza por la inestabilidad en todas las áreas de funcionamiento y por la impulsividad.

Rasgos de personalidad relacionados con el suicidio

Los rasgos de personalidad más relacionados con las conductas suicidas son los siguientes:

• Necesidad de controlar
• Dependencia
• Impulsividad
• Pobre control de la ira
• Inestabilidad
• Teatralidad
• Individuos involucrados en relaciones simbióticas

Para finalizar, aunque no existe una fórmula mágica para establecer con certeza las probabilidades de letalidad en un potencial suicida y que la situación de cada paciente será única, la evaluación de los factores de riesgo mencionados permite aproximarnos a la gravedad de la situación y a tomar decisiones respecto al manejo de la situación.

¿Qué es la felicidad?

Desde China, mi amigo Álvaro Royo recomienda el siguiente artículo:


http://www.eltiempo.com/opinion/columnistas/paulocoelho/ARTICULO-WEB-PLANTILLA_NOTA_INTERIOR-6226689.html



No comentaré el artículo. Cada quien hará sus propias conclusiones. Sin embargo, sin contarles el final de la película, opino oportuno sugerir su lectura . Al fin y al cabo, el objetivo de trabajar por la salud mental de una población es aumentar su felicidad. Los programas de salud mental fracasan cuando no se tiene en cuenta tan elemental aspecto.

Saludo de bienvenida

Tal como lo indica la descripción del blog, el objetivo de esta publicación consiste en ofrecer educación en temas de psiquiatría y salud mental a la población. Para lograrlo se discutirán temas del área y se responderán preguntas del público.

A pesar de que cada vez se reconoce más la importancia de los trastornos mentales, es aún escaso en términos generales el conocimiento que de estos temas tiene la sociedad. Ante este déficit cobran importancia los métodos educativos. No olvidemos que un factor de riesgo para permitir la progresión de cualquier tipo de enfermedad estriba en el desconocimiento sobre ésta.

El lector puede preguntar o comentar sobre enfermedades mentales, sexualidad humana, adicciones, problemas de pareja y de familia, problema psicosociales o medioambientales, estrés, etc. En fin, sobre cualquier tema de la psiquiatría y la salud mental. Las consultas y aportes al contenido se recibirán en pregúntalealpsiquiatra@gmail.com. Se responderán en este espacio en el menor tiempo posible.

Atento saludo,

Alex González Grau, MD